Wrocław

informacje geodety

Dotycząca usytuowania obiektu budowlanego/obiektów budowlanych*)

Ja, niżej podpisany/a:

(imię i nazwisko)

Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo budowlane (Dz. U. z 2013, poz. 1409 z późn. zm.),
informuję, że obiekt budowlany/obiekty budowlane*:

(określić nazwa obiektu/ów budowlanego/ych zgodnie z treścią decyzją o pozwolenie na budowę)

zrealizowany/zrealizowane na podstawie projektu budowlanego:

1. zatwierdzonego decyzją nr

, z dnia

wydaną przez

lub

2. Złożonego wraz ze zgłoszeniem budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a i 19a ustawy Prawo budowlane,
przez inwestora

w dniu

usytuowany/usytuowane:zgodnie z zatwierdzonym projektem zagospodarowania działki lub terenu,

z odstępstwami od zatwierdzonego projektu zagospodarowania działki lub terenu z zakresie*:

Oświadczam również, że posiadam odpowiednie uprawnienia zawodowe uprawniające do wykonywania samodzielnej funkcji w dziedzinie geodezji i kartografii.

(pieczątka i podpis)

* Niepotrzebne skreślić

(czytelny podpis osoby wykonującej samodzielną funkcję w dziedzinie geodezji i kartografii, posiadajacej odpowiedznie uprawnienia zawodowe oraz nr uprawnień zawodowych)